花束 (4000円〜
　　　　　　　【ラッピング】　5000円未満…簡易ラッピング無料
　　　　　　　　　　　5000円以上…ギフトラッピング無料
　　　　　　※5000円未満でギフトラッピングご希望の場合は、500円頂戴致します。
本数指定便（必ず先にこちらからお見積もりをお尋ね下さい。）

アレンジ　(8000円〜）

よいバラ定期便

花材用バラ

円　×　 個（ヶ月）
（定期便の場合、個数のところに配達期間をご記入下さい。）

●選択してください● お中元 恋人への贈り物 誕生日プレゼント 結婚記念日 その他の記念日 お見舞い お祝い お礼・ご挨拶 お悔やみ・供花 その他 送別会 卒業式
その他の方は、下の「商品ご要望」欄にてお知らせ下さい。

5000円未満の花束でギフトラッピングをご希望の場合は、こちらにご記入下さい。500円加算になります。

必要なし
定型メッセージから選択（無料）
オリジナルメッセージ(200円)

■定型文　無料
必要なし Merry Chiristmas! お歳暮（のし） 良いお年をお迎え下さい お年始（のし） あけましておめでとうございます おめでとう ┗お誕生日おめでとうございます ┗Happy Birthday! ┗おめでとうございます ┗Congratulations! ┗ご卒業おめでとうございます ┗還暦のお祝いを申し上げます ありがとう ┗Thank you ! ┗感謝の気持ちを込めて ┗お世話になりました ┗いつもありがとうございます お見舞い ┗心よりお悔やみ申し上げます ┗どうぞお大事に ┗お早い快復をお祈り致します 挨拶 ┗ご多幸をお祈りします ┗これからもよろしくお願いします

■オリジナルメッセージ（有料）
（オリジナルメッセージをご希望の方は、200円追加料金を頂戴いたします）

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
※定期便は開始月指定

※記念日ギフトをご注文の場合、配送トラブルを考慮して、記念日前日のご指定をお勧めいたします。 天候の乱れ・事故等による配達遅延に対する補償はできませんので、あらかじめご了承ください。

配送先が北海道・沖縄
※配送先が北海道・沖縄の場合、送料の一部として別途500円頂戴致します
　12〜3月の厳冬地域のお届けはお休み致します。

郵便振り替え　　 ※後払い　手数料当方負担
一万円以上の御注文のお客様は、クレジットカード決済か銀行振込（先払い・手数料当方負担）・代引きのみの扱いとなります。郵便振替はご利用頂けません

ジャパンネット銀行振り込み　 ※後払い　手数料お客さま負担

クレジットカード
JCB、VISA、MASTER、DC、UC、ＵＦＪ・ミリオン（MC）、ダイナース、クレディセゾン、NICOS、イオン

※先払い 手数料当方負担
※決済用のページを後ほどメールでご案内します。

コンビニ決済
ローソン、ファミリーマート、セイコーマート、サンクス

※先払い 手数料当方負担
※決済ご案内を後ほどメールでご案内します。

クロネコヤマト代金引換　 ※手数料300円お客さま負担

〒

マンション・アパート名

メールアドレスの確認のためお手数ですがもう一度ご記入下さい。

携帯番号やメールアドレスなど、緊急時に連絡のとりやすいものをご記入ください

〒

都道府県選択 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
マンション・アパート名